Derrame pleural leucémico como presentación inicial de leucemia linfocítica crónica con mutación de TP53: reporte de caso.

Resumen

Introducción: La leucemia linfocítica crónica (LLC) es una neoplasia de linfocitos B maduros con marcada heterogeneidad biológica. Habitualmente se manifiesta por linfocitosis en sangre periférica y/o adenopatías; sin embargo, el compromiso extranodal o seroso constituye una presentación infrecuente y, en general, se describe en el contexto de enfermedad avanzada o de biología adversa. La disrupción de TP53 (17p13), por deleción o mutación, se observa en una proporción menor de pacientes al diagnóstico, pero se asocia con quimiorresistencia, progresión acelerada y recaída temprana, en gran medida por la pérdida de una vía p53 funcional requerida para la eficacia de la quimioinmunoterapia clásica. En este marco, el derrame pleural como forma de presentación inicial de la LLC, especialmente en ausencia de adenopatías mediastínicas o visceromegalias, representa un escenario clínico poco común que puede reflejar capacidad infiltrativa tisular. Reporte de caso: Mujer de 83 años, con hipertensión controlada y enfermedad renal crónica leve, consultó por disnea progresiva con mínimos esfuerzos y tos seca de varias semanas. Negaba fiebre, dolor torácico, pérdida de peso o sudoración nocturna. Al examen físico se constató disminución del murmullo vesicular y matidez a la percusión en los dos tercios inferiores del hemitórax derecho, sin adenopatías palpables ni hepatoesplenomegalia. La radiografía de tórax mostró derrame pleural masivo derecho y la tomografía computarizada confirmó un derrame voluminoso ocupando cerca de dos tercios del hemitórax con compresión pulmonar pasiva y atelectasia, sin adenopatías mediastínicas/axilares, lesiones focales ni visceromegalias. Se realizó toracocentesis terapéutica con drenaje de 1,2 L de exudado seroso, con alivio transitorio de la disnea. El hemograma evidenció leucocitosis marcada (169,9×10^9/L) con linfocitosis absoluta; el frotis mostró linfocitos pequeños maduros y numerosas sombras de Gumprecht. La citometría de flujo en sangre periférica identificó 89% de células B clonales con expresión de CD45, CD19 intenso, CD20 débil, CD5, CD23, CD200 e Igλ de superficie débil, compatible con LLC. El inmunofenotipado del líquido pleural demostró una población clonal B concordante (13,9% de la celularidad total), confirmando derrame pleural leucémico. Se efectuó NGS dirigida (panel somático 87 genes; captura por hibridación; Twist Bioscience; plataforma PacBio Onso) y se detectó la variante patogénica TP53 c.809T>G (p.Phe-270Cys) en el dominio de unión al ADN, con VAF 82,4%, sin otras variantes reportables. Aunque la paciente se clasificó como Rai 0/Binet A, el derrame pleural leucémico sintomático constituyó indicación terapéutica según iwCLL. Tras un ciclo de CVP, se rotó a ibrutinib oral por disrupción de TP53, alcanzando respuesta completa clínica y hematológica a los tres meses. Conclusión: La LLC con mutación de TP53 puede debutar con compromiso seroso aislado como única indicación de tratamiento. La caracterización molecular integral fue determinante para orientar una estrategia dirigida, con excelente respuesta bajo inhibición de BTK en un contexto tradicionalmente resistente a quimioinmunoterapia.