Prognostic factors in T-cell lymphoma: a single- institution experience

Abstract

Los linfomas de células T periféricas (LCTP) comprenden un grupo raro y heterogéneo de neoplasias
que se originan a partir de células T post-tímicas (periféricas) o células natural killer (NK) y que se caracterizan por tener diferentes patrones morfológicos,
fenotípicos y distintas formas de presentación clínica.
Representan alrededor del 15 al 20% de los linfomas
agresivos(1) y del 7 al 10% de todos los linfomas no
Hodgkin (LNH)(2), siendo su frecuencia algo mayor
en Asia y América del Sur que en los países occidentales. Los posibles factores que contribuyen a estas
diferencias geográficas son la exposición a agentes infecciosos virales como el virus de Epstein-Barr (VEB)
y el virus linfotrópico humano de células T tipo 1
(HTLV-1) que se asocian a subtipos específicos de
LCTP(3).
Bajo la denominación de LCTP se engloban más de
20 subtipos, siendo el linfoma T NOS la entidad más
frecuente con el 25.9%, seguido del linfoma angioinmunoblástico (LAIT) con el 18.5%, el linfoma T/NK
nasal con el 10.4%, el linfoma anaplásico (LACG)
ALK positivo 6.6% y el linfoma anaplásico (LACG)
ALK negativo con el 5.5%(4).
La clasificación actual de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) divide a los LCTP en cuatro categorías
según la presentación clínica predominante: leucémica (diseminada), ganglionar, extraganglionar y cutánea(5,6). Sin embargo, se reconoce que en la práctica
los LCTP pueden ser difíciles de subclasificar debido
al poco conocimiento de anormalidades genéticas específicas en comparación con los linfomas de células
B(7,8). Incluso, dentro de los subtipos establecidos, los
LCTP pueden exhibir una marcada heterogeneidad
clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética y
molecular. La caracterización histopatológica es obligatoria tanto por razones pronósticas como terapéuticas(4). Independientemente de su heterogeneidad, los
LCTP se caracterizan, con pocas excepciones, por su
comportamiento clínico agresivo, su afectación sistémica y una respuesta pobre al tratamiento.
Los LCTP suelen afectar a la población adulta con
una edad media de entre 55 y 60 años y un ligero predominio en los hombres. La mayoría de los pacientes
se presentan con enfermedad en estadío avanzado (68%), síntomas constitucionales (45%), compromiso de médula ósea (25.8%) y enfermedad extranodal (37%)(1).
Los LCTP plantean desafíos diagnósticos (debido a la ausencia de marcadores clonales y la existencia de grupos heterogéneos) tanto como terapéuticos.
Su baja incidencia asociada a la ausencia de índices pronósticos adecuados y ensayos clínicos diseñados específicamente para este tipo de linfoma hace que no exista un esquema estándar de tratamiento.
El tratamiento de LCTP se extrapola principalmente de estudios realizados en linfomas B agresivos, siendo el régimen más ampliamente utilizado el esquema CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona)(9). La adición de etopósido a este esquema (CHOEP) demostró, en algunos estudios, mejorar la sobrevida libre de eventos en pacientes menores de 60 años, pero sin un claro impacto en la sobrevida global(10,11). Sin embargo, en comparación con los linfomas agresivos de células B, el resultado en pacientes con LCTP es en general deficiente y es por este motivo que se han ensayado tratamientos más intensivos, incluido el trasplante autólogo de células madre (TAMO) en primera remisión completa. Este último no está exento de complicaciones y es por este motivo  que es importante identificar aquellos pacientes con riesgo alto que puedan beneficiarse con el mismo.
Los enormes desafíos diagnósticos, los sistemas de clasificación cambiantes y los diferentes enfoques terapéuticos para tratar este tipo de linfomas contribuyen a la incertidumbre sobre los factores que determinan el pronóstico.
Se han desarrollado distintos estudios con el fin de identificar los factores pronósticos en pacientes con LCTP(12). Aunque el Índice Pronóstico Internacional (IPI) fue desarrollado como un modelo predictivo en pacientes con linfoma no Hodgkin agresivo(13), también tiene valor pronóstico en pacientes con LCTP. Es un índice fácil de aplicar, ya que toma en cuenta características clínicas de los pacientes, pero tiene como desventaja que tanto la presencia de sitios extranodales como la extensión de la enfermedad (estadio) son hechos frecuentes en los LCTP, por lo tanto, no tienen tanta significancia pronóstica(9).
El índice pronóstico para los linfomas T (PIT) fue desarrollado a partir de un estudio retrospectivo colaborativo por parte del Intergrupo Italiano de Linfomas (IIL) y toma en cuenta la edad, el estado funcional (ECOG), los niveles séricos de lactato deshidrogenasa (LDH) y el compromiso de la médula ósea, logrando identificar, de esta manera, cuatro subgrupos pronósticos(1). El PIT tiene como desventaja, por un lado, la poca utilidad en el LCGA (baja frecuencia de compromiso de médula ósea en este subgrupo) y la falta de capacidad para evidenciar diferencias pronósticas significativas entre LCGA ALK positivo (+) y ALK negativo (-)(10) y, por otro lado, no utiliza ningún parámetro biológico tumoral. Por tal motivo fue modificado por el mismo grupo (PIT modificado o índice de Bologna) cambiando el compromiso de médula ósea por el índice de proliferación evaluado por la inmunotinción Ki-67(14). El índice pronóstico más reciente fue presentado por el Proyecto Internacional de Linfoma de Células T periféricas en pacientes con LAIT, denominado PIAI, y toma en consideración la edad, el ECOG y el recuento de plaquetas, la presencia de síntomas B y el compromiso extranodal como principales variables(15).
El objetivo del presente trabajo fue realizar un análisis retrospectivo de las principales características clínico-biológicas de los pacientes con LCTP evaluados en una única institución, aplicar los índices pronóstico mencionados anteriormente y comparar los resultados con los existentes en la bibliografía internacional.