Deprescribir es la clave, prescribir cualquiera sabe
To prescribe so many guides, deprescribing only signs
Jorge Korin
Sanatorio de los Arcos. Servicio de Hematologia. Buenos Aires
ORCID 0009000481009089
Palabras Claves: Terapia antitrombótica. Deprescripción. Instrumentos
Keywords: Antithrombotic therapy. Deprescribing. Tools
Introducción
La bibliografía médica abunda en artículos dirigidos a aportar evidencia a procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Entre ellos, consensos en formas de Guias de diversas entidades científicas colaboran a la hora de tomar decisiones médicas. Las guías son de especial utilidad en el caso de que las características clínicas del paciente que motiva esa búsqueda de una recomendación terapéutica fuese similar a las de los estudios clínicos y meta-analisis incluidos en las revisiones. De allí surgirá una prescripción basada en distintos grados de evidencia. Para patologías prevalentes en el campo de la Hemostasia y Trombosis como Fibrilación Auricular (FA) y Tromboembolismo venoso (TEV) existen varias Guías, a veces con ligeras diferencias entre ellas, de índole local e internacional. La similitud de conductas terapéuticas generalmente basada en scores de riesgo de trombosis y de hemorragia y cálculo de beneficio clínico neto (BCN), se pierde cuando esta estimación se hace ardua, llevando más probablemente a la suspensión de la anticoagulación, lo que denominaremos en esta revisión, deprescripción. Esta puede ser transitoria o definitiva por características del paciente que no tienen retorno. Reducir la carga de medicamentos permite mejorar la calidad de vida, disminuir efectos secundarios y costos. Existen escasas Guias de deprescripción en el campo de la anticoagulación y por lo tanto, incertidumbre en la evolución esperable para estos pacientes.
Análisis general del tema
A mi juicio los mejores artículos que analizan este tema1,2 exponen la alta frecuencia de esta situación hacia el final de la vida de los pacientes. Casi el 20% de los pacientes que inician anticoagulación por FA postquirúrgica fallecen al primer año3 y estarán expuestos a mayor riesgo de hemorragia hasta las últimas semanas de su existencia por disminuir los riesgos de cardioembolia que podría ocurrir varios años más allá de su deceso. En una cohorte noruega sobre 710 pacientes con TEV de los cuales 23.4% estaba asociado a cáncer, se registró 24 % de mortalidad en el primer año y 30% en los pacientes neoplásicos4.El riesgo de hemorragia es diferente en FA y TEV, mucho más frecuente en los primeros meses de tratamiento en la segunda, con opción terapéutica más breve si hubiera factores de riesgo transitorios. El riesgo de sangrado es más sostenido en el tiempo en FA en la que la indicación raramente desaparece y se agregan comorbilidades con el pasar de los años. En general los estudios pivotales de las drogas anticoagulantes en ambas patologías han excluido pacientes de corta expectativa de vida por lo que algunos datos derivados de compañías de seguros de vida pueden ser de ayuda a la hora de tomar decisiones sobre anticoagulación en pacientes muy añosos. No se expenden seguros de vida a mayores de 75 años a pesar que en USA la expectativa de vida llega actualmente a 88 años en el sexo masculino. Sin embargo, a esa edad, la probabilidad de muerte en el año subsiguiente supera a la chance de estar vivo. Está claro que el BCN disminuirá conforme aumente la edad del paciente por el riesgo competitivo de la muerte. Sin embargo, un estudio en FA5 demuestra que el BCN dura más tiempo con anticoagulantes de acción directa (DOAC) que con Warfarina. En edad muy avanzada,,aunque los DOACS son efectivos respecto de placebo para disminuir cardioembolia, el riesgo de sangrado es mayor y no hay mejoría en la sobrevida global. En TEV, en el registro RIETE en 3262 mayores de 90 años6 anticoagulados, hubo 15% de mortalidad en los primeros 3 meses, con mayor riesgo de muerte por causa cardiopulmonar que por sangrado fatal en caso de embolia de pulmón y lo opuesto en trombosis venosa profunda sin embolia pulmonar. En el Reino Unido, pacientes con TEV y cáncer, internados en cuidados paliativos persisten anticoagulados hasta en el 60% de los casos7, aunque el diagnóstico de TEV se haya hecho por eco-doppler seriados en pacientes asintomáticos. El riesgo de sangrado fatal en Francia en similar situación clínica es 2.5%8. El cálculo de la expectativa de vida en estos pacientes es impreciso, influyendo no solamente variables propias de la extensión o localización de la neoplasia o de la trombosis sino aspectos socioeconómicos como acceso a cuidados, pobreza, falta de apoyo familiar y nivel educativo9. El azar -según Borges el nombre que le damos a nuestra ignorancia frente a la compleja red de causas y efectos del universo- interviene produciendo complicaciones como infecciones, sitios de sangrado o caídas que cambian el pronóstico de vida. Contribuciones de inteligencia artificial para precisar la expectativa de vida en forma de análisis del patrón de sueño o del ECG no han tenido un uso masivo como para evaluar la utilidad de esos instrumentos. El primer paso a tomar para una acertada deprescripción es conocer las preferencias del paciente. Con todas las variaciones de cada caso individual, muchos enfermos se inclinan por evitar terapias agresivas, recibir un adecuado manejo del dolor u otros síntomas que alteran su calidad de vida, recibir información sincera sobre sus expectativas, pero con empatía y apoyo emocional, tener permiso para exponer sus temores, arreglar sus asuntos personales y económicos y capacidad de poder recibir asistencia psicológica o religiosa. Otros pacientes aceptarán ganar días o semanas de vida con terapéuticas agresivas. Es difícil hablar de libre albedrio en este penoso contexto. Probablemente es razonable pensar como Borges que cualquiera sea la elección, ésta lo llevará a lo que fije su destino. Es más sencillo que el paciente acepte anticoagulación por un TEV sintomático que por una FA en profilaxis primaria con alto score CHAD2sVaSC2, excepto que tenga una particular aprensión a complicar más su situación por un ACV. Si se va a realizar anticoagulación, se debe tratar de minimizar los altos riesgos de sangrado mayor que tienen estos enfermos, evitando antiagregación plaquetaria simultánea, AINES y prescribiendo bloqueantes de bomba de protones. En cualquier score de sangrado, edad avanzada, anemia, cáncer y fallo renal aumentan el riesgo del mismo10. Si la anticoagulación será por vía oral, evaluar la capacidad deglutoria o la presencia de nausea y si el paciente tiene sonda nasogástrica evitar dabigatran que requiere machacar la cápsula. Los DOAC inhibidores de Factor Xa simplifican el tratamiento anticoagulante respecto de necesidad de controles versus dicumarínicos y de evitar inyecciones versus heparinas de bajo PM, pero se debe tratar en el caso del rivaroxabán de administrar junto con el alimento. Su costo directo elevado en un paciente con expectativa de vida breve e inadecuada cobertura puede ser un impedimento para su empleo, aunque sean costo-efectivos para el sistema de salud teniendo en cuenta la prevención de patologías de alta relevancia y un menor riesgo hemorrágico11. Un consenso sobre el empleo de DOAC en pacientes con alto riesgo hemorrágico se incluye para el lector interesado12.
Situaciones individuales
1) Iniciación de profilaxis de TEV o de anticoagulación. Prescripción.
Guias de NICE sugieren evitar profilaxis farmacológica de TEV en los pacientes con riesgo en situación de fin de vida13. La Guia de ASCO va más allá y sugiere que en ausencia de reducción de síntomas el inicio de anticoagulación es de beneficio incierto en pacientes en cuidados paliativos14
2) Discontinuación de tratamientos antitrombóticos previos. Deprescripción. Fibrilación auricular
La FA en edad avanzada suele coincidir con otras comorbilidades como enfermedad renal crónica, polifarmacia, anemia, necesidad de AINES, hipertensión, cáncer, cardiopatía isquémica, caídas frecuentes y demencias que aumentan el riesgo hemorrágico, pese a lo cual debe considerarse que siendo la edad el criterio de mayor riesgo cardioembólico, la reducción absoluta de riesgo con anticoagulación debe ser mayor que en pacientes de menor edad. El perfil de riesgo de sangrado de los DOAC es más favorable que el de dicumarínicos especialmente para hemorragia intracraneana y severidad del sangrado extracraneano. La fragilidad per se no es un criterio de exclusión para anticoagulación en FA, pero la autonomía para las actividades de la vida diaria y el soporte familiar son factores a considerar, más aún cuando existen alteraciones cognitivas15.
3) Asociación de FA con demencia
Un estudio sobre 15217 ancianos con edad media 87.5 años, FA anticoagulados y y demencia avanzada 16 muestra que el 33% de ellos continuaron con anticoagulación los últimos 6 meses de vida. Un score de mayor riesgo embólico como CHADs2VaSC2>7 se asoció con mayor tiempo de tratamiento, pero factores de fragilidad como pérdida de peso, úlceras de decúbito y dificultad para deglutir, paradójicamente también se asociaron con mayor persistencia en anticoagulación. Otros factores como edad más avanzada, necesidad de sujeción o sexo femenino fueron más comunes entre los que la interrumpieron.
4) Asociación con cardiopatía isquémica
Un trabajo reciente analiza la perspectiva actual de tratamientos antitrombóticos en edad avanzada, incluyendo la necesidad de tratamientos combinados con antiagregantes plaquetarios, así como el interés en el empleo de agentes inhibidores de FXIa con menor riesgo hemorrágico17. La cardiopatía isquémica suele ser concomitante con FA en 33% de los casos y hasta un 8% de los pacientes con revascularización coronaria tienen también FA. El triple esquema con dos antiagregantes y un anticoagulante expone a un alto riesgo hemorrágico si se emplea en forma prolongada. Aspirina-clopidogrel es la combinación antiagregante preferible en mayores de 75 años por disminuir el riesgo hemorrágico respecto de ticagrelor y prasugrel18-20. Las recomendaciones actuales son emplear un curso breve de triple esquema que va de 1 semana a 1 mes seguido de suspensión de aspirina y un DOAC +clopidogrel por 6 meses en el caso de enfermedad coronaria crónica y 12 meses en síndrome coronario agudo. Luego del año continuar sólo con DOAC. Una deprescripción progresiva por lo tanto, para reducir riesgo de sangrado como muestra la Figura 1.
Figura 1. Guía de interrupción progresiva de triple esquema de anticoagulación-antiagregación en FA y cardiopatía isquémica17
5) Anticoagulación hasta el final de la vida?
Otro estudio sobre 37193 Veteranos estadounidenses no internados, de edad media, que vivían en sus domicilios en su último año de vida, señala el empleo de medicaciones de beneficio limitado en 73% de ellos y en los que sólo 22% las interrumpieron antes de fallecer. Sugiere evitar antiagregantes y anticoagulantes en esta población excepto que hayan padecido un síndrome coronario agudo o un ACV isquémico en el último año21.
6) Anticoagulación pese a riesgo hemorrágico elevado
En oposición a esta última postura, un trabajo coreano22 encuentra aplicando los criterios del estudio ELDERCARE AF con muy bajas dosis de edoxaban23, que a dosis bajas o regulares de DOAC aún con alto riesgo hemorrágico los pacientes tienen menor riesgo de ACV y de mortalidad con respecto a no ser medicados, que la warfarina no produce igual beneficio, que el riesgo de sangrado mayor es más alto con DOAC que evitando anticoagular y que probablemente el empleo de dosis bajas de DOAC no es lo más conveniente en pacientes con scores CHADS2VaSC2 altos (Fig 2).
Figura 2. DOAC en Fibrilación auricular en edad avanzada con riesgo hemorrágico alto19
7) Anticoagulación pese a caídas
Uno de cada dos individuos mayores de 80 años se cae una vez por año. Un antecedente de caídas reduce la indicación de anticoagulación en 17%24. En comparación con warfarina el riesgo de hemorragia intracraneana anticoagulando con DOAC se reduce un 60% con dabigatran, 57% con apixaban, 56% con edoxaban, y 41% con rivaroxaban 25. Un meta-análisis en pacientes con riesgo de caída tratados con DOAC revela que la complicación de hemorragia intracraneana es menor que la producida con warfarina26. Un estudio muestra que para superar el beneficio clínico neto de anticoagular estos pacientes se necesitaría tener una caída anual de 35 veces con warfarina, 45 con rivaroxabán y 458 con apixaban27.
8) Anticoagulación con Dicumarínicos en lugar de DOAC.
Los dicumarínicos podrían continuar su uso sin ser reemplazados por DOAC en pacientes estables con INR en rango superior o igual a 70% del tiempo en rango de anticoagulación. Indicaciones preferibles para dicumarínicos continúan siendo reemplazos valvulares mecánicos con o sin FA28,29, estenosis valvular mitral moderada a severa y FA y Sindrome antifosfolípido especialmente con episodios de trombosis arterial o triple positividad de. anticuerpos30.
9) Anticoagulación de F con DOAC. Todos los DOAC son iguales y siempre son mejores que los dicumarínicos?
Una observación en 20167 pacientes con edad media de 81 años durante la anticoagulación y los períodos con anticoagulación suspendida, esta última condición se asoció con un HR de 3.07 de stroke, 1.85 de infarto agudo de miocardio y 2.87 de muerte. Comparado con Warfarina, apixaban se asoció con menor riesgo de sangrado clínicamente relevante (0.73) mientras rivaroxabán resultó en aumento de riesgo de sangrado mayor (1,33) y clínicamente relevante (1,28)48. Este es el argumento más sólido para continuar con anticoagulación en tanto sea posible en pacientes con FA
El apixaban es el DOAC con mayor beneficio clínico neto en pacientes de edad avanzada31. En pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva, es preferible no emplear Dabigatran ni Rivaroxaban32. Un estudio en China con rivaroxaban en pacientes con TEV y edad avanzada muestra recurrencias del 5.8% y sangrado mayor del 9.9%, con factores de riesgo para sangrado elevado número de comorbilidades e infección 47. Con ClCreatinina entre 15-50 ml/min se debería reducir la dosis de Dabigatran a 110 mg cada 12hs, la de Rivaroxaban a 15 mg diarios y la Edoxaban a 30 mg diarios. La reducción de dosis de apixaban a 2.5 mg cada 12 hs en base a la depuración de creatinina corresponde con Cl Creatinina entre 15 y 29 ml/min. En los estudios pivotales de anticoagulación con DOAC versus warfarina en FA sin cancer solo el 20% de los pacientes tenían más de 80 años y sólo el 5% más de 85 pero los resultados en ellos fueron consistentes con los obtenidos en los pacientes de 75 años.
Estudios de calidad de vida revelan una pequeña ventaja para los DOAC respecto de dicumarínicos en FA no valvular, produciendo menos ansiedad y depresión por su empleo49.
En ausencia de un riesgo inaceptablemente alto de sangrado, se require anticoagulación permanente en la gran mayoría de pacientes con FA por el incremento de riesgo de stroke exponencial con la edad de 1.45 veces por cada década llegando a un riesgo anual del 23.5% entre los 80 y 90 años. En comparación con los strokes no relacionados con FA, éstos tienen dos veces más riesgo de fatalidad y de provocar discapacidad severa.
10) Anticoagulación en FA y cáncer
En un estudio sobre 833520 pacientes, un diagnóstico nuevo de cáncer fue seguido en el primer año por un riesgo 4.4 veces más alto de desarrollo de FA. Una asociación particularmente interesante es el desarrollo de FA postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía por cáncer. Esto ocurrió en un 12.6% de los pacientes operados por cáncer de pulmón 33. Los estudios pivotales de DOAntC en FA incluyeron una muy escasa proporción de pacientes con neoplasia activa. Esta compleja asociación que aumenta los riesgos de cardioembolia y de sangrado bajo anticoagulación ha merecido una excelente revisión de expertos que se recomienda al lector34
La Guia OncPal mencionada más adelante como un instrumento útil para identificar medicaciones de beneficio limitado susceptibles de ser suspendidas en los tramos finales de vida de un paciente neoplásico anticoagulado, no incluye los anticoagulantes orales o parenterales35. La incorporación de Farmacéuticos en la toma de decisiones de deprescripción incluye a este grupo de agentes36.
La anticoagulación en pacientes neoplásicos con FA se complica por las interacciones medicamentosas co drogas antineoplásicas y antibióticos, trombocitopenia frecuente y requerimiento de procedimientos invasivos o cirugías37. Se sugiere consultar la aplicación ONCOACOD para verificar la presencia de interacciones y sus consecuencias.
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INDICACION |
ELECCION |
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Fibrilación auricular valvular |
Dicumarínicos |
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Bajo riesgo cardioembólico CHA2DS2VASC1 |
Evitar anticoagulación |
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Metástasis recientes en SNC |
Evitar anticoagulación |
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Sangrado reciente |
Evitar anticoagulación |
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Recuento plaquetario menor de 25000/ul |
Evitar anticoagulación |
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Recuento plaquetario entre 25000 y 50000/ul |
Considerar dosis intermedias de HBPM |
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Cáncer no resecado GI o urológico |
Considerar HBPM |
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Interacciones mayores con CYP3A4 o GpP |
Considerar HBPM |
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Insuficiencia renal crónica en diálisis |
Heparina no fraccionada o apixaban |
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Preferencia de paciente por agentes orales |
DOAC |
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En ausencia de condiciones anteriores |
DOAC |
Elección de agente anticoagulante sobre bases individuales
11) Anticoagulación en pacientes neoplásicos con TEV
Una serie de 11151 pacientes con 9326 padeciendo tumores sólidos y 1825 neoplasias hematológicas (53.4% linfomas) ilustra bien esta complicación38. Anticoagulantes empleados: heparinas de bajo PM (HBPM) (46.7%), DOACS (28.1%), Dicumarínicos (24.3%), Fondaparinux (1%). El empleo de DOAC aumentó con el tiempo. Incidencia de sangrado que requirió internación: 8.5%. 70% de ellos ocurrió en los primeros 3 meses. Hubo más hemorragias en tumores sólidos, especialmente en cáncer de colon no resecado, tumores cerebrales y cáncer de vejiga y riñón. Los pacientes con DOAC sangraron 24% menos que con dicumarínicos. Los estudios pivotales con esta asociación muestran en Hokusai VTE Cancer trial39, 6.9% de sangrado anual con edoxaban y 4.0% con HBPM. En el estudio CARAVAGGIO, el riesgo de sangrado mayor a 6 meses fue 3.8% con apixaban y 4% con HBPM40. Anemia, alcoholismo, insuficiencia renal, úlcera péptica, empleo de quimioterapia, terapia dirigida a un blanco específico, inmunoterapia y terapia anti factor vascular endotelial así como enfermedad metastática fueron factores de riesgo de sangrado. No se menciona a cuánto tiempo se suspendió la anticoagulación respecto de la muerte en los pacientes que fallecieron.
El estudio Hokusai VTE Cancer fue un estudio randomizado de no inferioridad entre edoxaban y dalateparin en prevenir recurrencia o sangrado mayor en el primer año de pacientes con TEV y cáncer. El grupo edoxaban tuvo un punto final compuesto de 12.8% versus 13.5% en el grupo dalteparina con menos frecuencia de recurrencia (7.9%) versus 11.3% para dalteparina y aumento de sangrado mayor (6.9%) vs 4% para la HBPM y logro de mayor tiempo de persistencia bajo anticoagulación (211 versus 184 días). En el subgrupo de pacientes con embolia pulmonar un estudio post hoc41 en 642 pacientes muestra que el performance status (PS) empeoró en la mitad de ellos y que el deterioro del PS aumentó la probabilidad de suspensión de anticoagulación por cualquier razón aparte de la muerte (HR 1.59) y aumentó el punto final compuesto (HR 2.1). Una pesquisa de la utilización de anticoagulación hasta los últimos días de vida del paciente revela 61% de empleo de HBPM hasta al menos 7 días antes de la muerte, con 7% de sangrado no mayor clínicamente relevante y sin recidivas de TEV45
En pacientes añosos no neoplásicos, se sugiere no prolongar más allá de 3 meses la anticoagulación por TEV con desencadenante transitorio42. En caso de requerir continuar anticoagulación luego de ese tiempo sobre bases individuales recurrir a DOAC en bajas dosis, según revela un estudio reciente43. En él la recurrencia con 2.5 mg cada 12 hs fue 2.1% versus 2.8% con 5 mg cada 12 hs y sangrado clínicamente relevante 12.1% versus 15,6% a dosis completa.
12) Sangrado en pacientes de edad avanzada anticoagulados por TEV
Un análisis prospectivo44 de 981 pacientes mayores de 65 años anticoagulados por TEV, 88% de ellos con dicumarínicos revela una incidencia de sangrado mayor de 8.5% y de sangrado clínicamente relevante de 13.4%. El sangrado mayor requirió internación en el 79%, cirugía en el 18%, motivó deprescripción permanente en el 19% y fue fatal en el 6%. La localización fue intracraneal en el 15%. Los factores de riesgo para sangrado mayor fueron cáncer activo y bajo performance status, mientras que las caídas fueron factor de riesgo para sangrado no mayor clínicamente relevante. Los pacientes con TEV sin desencadenante con complicación de sangrado y TEV suelen preferir continuar anticoagulación jerarquizando como peor a la posibilidad de recurrencia46.
13) Anticoagulación en Insuficiencia Renal Crónica estadios 4 y 5
La enfermedad renal avanzada aumenta los riesgos de trombosis por aumento de factores vW, FVIII, VII, XII, Dimeros D, disfunción endotelial, aumento de micropartículas circulantes, PAI-1 y homocisteína, y por su frecuente asociación con edad avanzada, diabetes e hipertensión. Asimismo aumenta los riesgos de sangrado por disfunción plaquetaria, alteración en la interacción FvW y glicoproteínas plaquetarias, aumento de NO y anemia. La anticoagulación de estos pacientes es dificultosa y enfrenta frecuentemente períodos de interrupción por intercurrencias, especialmente necesidad de conseguir nuevos accesos vasculares50.Prácticamente todos los agentes anticoagulantes tienen consideraciones especiales en la enfermedad renal avanzada: La heparina no fraccionada requiere ajustes frecuentes por aPTT o anti-Xa, las HBPM suelen emplearse cada 24 hs y/o regular su dosis por nivel de Anti-Xa, los dicumarínicos tienen una pequeña reducción de dosis de hasta el 20% y el peligro de nefropatía y calcifilaxis, y los DOAC variable eliminación renal y escasa experiencia en este contexto, con excepción del apixaban. Tabla 3
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Anticoagulante |
ClCreat 50-31 |
ClCreat 30-15 |
Cl Creat <15 |
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Heparina no fraccionada |
No necesaria |
No necesaria |
Carga 60 UI/kg, Mantenimiento 12 UI/kg/h Monitoreo aPTT |
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Enoxaparina |
No necesaria o considerar Monitoreo Anti Xa |
1 mg/kg/d Monitoreo Anti Xa |
1mg/kg/d Monitoreo Anti Xa
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Fondaparinux |
2.5 mg/d |
No recomendada |
No recomendada |
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Dicumarinicos |
10% reduccion. Monitoreo INR |
20% reduccion Monitoreo INR |
20% reduccion Monitoreo INR |
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Apixaban |
Dosis estandar |
Dosis estandar |
Dosis estandar |
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Rivaroxaban |
15 mg diario |
15 mg |
No recomendada |
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Dabigatran |
150 mg 2 x dia |
75 mg 2x dia |
No recomendada |
Tabla 3. Modificada de Parul FNU50
La Guia UKKA51 considera la sugerencia de no anticoagulación para FA y etapa 5 de enfermedad renal crónica con evidencia 2C. Si se emplea anticoagulación sugiere apixaban 2.5 mg cada 12 hs o dicumarínicos con evidencia 2C y si el paciente está aguardando riñón para trasplante, elegir dicumarínicos como anticoagulante por su rápida posibilidad de reversión con evidencia 2D y considerar en casos individuales cierre de orejuela auricular izquierda con evidencia 2B.
Para el lector interesado se sugiere buscar el trabajo de revisión de apixaban en insuficiencia renal52.
En pacientes en diálisis, un trabajo analiza53 un total de 42 estudios que incluye 3 estudios randomizados, y concluye que los dicumarínicos se asocian a un riesgo significativo mayor de sangrado que los DOAC y una baja eficacia similar a ellos, aunque con leve ventaja para dabigatran y rivaroxabán, sin diferencias en la mortalidad entre dicumarínicos, DOAC o no anticoagulación.
14) Sindromes coronarios agudos (SCA) en pacientes frágiles de edad avanzada, stents liberadores de drogas y antiagregación doble
Los pacientes de más de 75 años constituyen un tercio de las internaciones por SCA aunque en los ensayos clínicos están representados en el 10-20% de las poblaciones. Los pacientes de edad avanzada tienen doble riesgo hemorrágico (6-7.5%) de eventos isquémicos y doble mortalidad con respecto a los pacientes jóvenes. Las estrategias dirigidas a reducción de sangrado son doble antiagregación plaquetaria (DAPT) menor de 12 meses y reducción de intensidad del tratamiento.57, 59-62 En pacientes con scores de alto riesgo de hemorragia 1 mes de DAPT puede ser suficiente. Clopidogrel es menos sangrador que prasugrel54 y ticagrelor55 en NSTE-ACS de edad avanzada. En este grupo etario entre el 12 y el 29% de los pacientes tienen FA simultánea lo que complica la conducta antitrombótica por priorizar la permeabilidad del stent. Los stents desnudos han caído en desuso56. Se recomienda en esta combinación una semana o 1 mes en alto score de isquemia de triple terapia antitrombótica (TAT) con DOAC + aspirina-clopidogrel seguido de DOAC a dosis plena y clopidogrel hasta 12 meses. En alto riesgo de sangrado la doble antiagregación debería ser de sólo 6 meses y continuar a posteriori con el DOAC. En mayores de 75 años en los que se decida prescribir Prasugrel se recomienda una dosis de 5 mg. En pacientes con SCA, FA y tratamiento conservador se sugiere DOAC y clopidogrel por 6 meses al menos.
Se sugiere emplear scores de riesgo isquémico GRACE63 y de sangrado (Crusade64/ ARC-HBR). Utilizando un score de fragilidad, un reciente estudio en NSTEMI, 469 pacientes frágiles del trial SENIOR-RITA58 se observa que una estrategia invasiva no reduce el riesgo de muerte cardiovascular o infarto agudo no fatal. Los pacientes con mayor indice de fragilidad son los que más probablemente sufran daño por una estrategia invasiva.
Todo paciente de edad avanzada con tratamiento antitrombótico para síndromes coronarios debería recibir inhibidores de bomba de protones para disminuir el riesgo de hemorragia digestiva alta
15) TAVI en edad avanzada. Conductas antitrombóticas
El 90% de los pacientes a los que se implanta TAVI tienen 80 o más años65. La mortalidad global por el procedimiento es similar entre mayores y menores de 85 años66. El sangrado post TAVI correlaciona con fragilidad más que con edad67 y es un factor de riesgo para mortalidad. Con la progresiva reducción de la conducta antitrombótica post TAVI, las cifras de sangrado se mantienen menores a 10%. A partir del estudio POPULAR-TAVI 68 se consideró suficiente antiagregación con aspirina en baja dosis (15.1% de sangrado versus 26.6% con doble antiagregación. No hubo diferencias estadísticas para puntos finales aislados como ACV, infarto de miocardio o muerte. Hay tres posibles escenarios clínicos en TAVI:
A) Sin FA ni stent coronario reciente: Aspirina. En caso de alergia a la aspirina, clopidogrel
B) Stent coronario reciente: La indicación es la del stent. 12 meses para SCA, 6 meses si hay alto riesgo de sangrado; implantación electiva 6 meses o 3 meses si hay alto riesgo de sangrado. Luego de esos períodos, aspirina por tiempo indefinido
C) Indicación de anticoagulación -lo más frecuente, FA simultánea- solamente anticoagulantes orales, preferentemente DOAC
16) ACV bajo anticoagulación oral12
A) Pacientes con TIA y TC sin hemorragia. Reinicio al día siguiente. Considerar adherencia, rotación de dicumarínicos a DOAC, ajuste de dosis de dicumarínicos si el INR estaba fuera de rango terapéutico, si riesgo hemorrágico bajo y evidencia de embolismo arterio-arterial, agregado de aspirina en baja dosis
B) Pacientes con ACV sin sangrado y score NHISS < 16, reinicio a los 4 dias con las mismas consideraciones que en el caso anterior. Si el score es > 16 reinicio a los 14 dias
C) Pacientes con hemorragia intracraneana o severa transformación hemorrágica de stroke isquémico:
ASPECTOS CLINICOS QUE ACONSEJAN SUSPENSION DEFINITIVA DE ANTICOAGULACION (Deprescripción forzosa y definitiva)
Evaluar si la dosis de anticoagulante recibida fue correcta y el INR estaba en rango
Paciente con TEV en últimas semanas de plan de anticoagulación o en vías de pasar a baja dosis
Hipertensión no controlada
Edad muy avanzada
Sangrado muy severo
Sangrado cortical
Más de 10 microsangrados
Alcoholismo severo
Trombocitopenia severa concomitante no tratable
Doble antiagregación imprescindible por stent reciente
ASPECTOS CLINICOS QUE PERMITEN PENSAR EN REINICIO TARDIO POSIBLE DE ANTICOAGULACION (Deprescripción transitoria)
Sangrado con dicumarínicos y en INR supraterapéutico
Edad juvenil con alto CHAD2SVasC
Trauma concomitante
Normotensión
Sangrado en núcleos de la base
Sin compromiso de sustancia blanca
Posibilidad de remoción quirúrgica de hematoma subdural
Aneurisma clipable
17) Polifarmacia simultánea con anticoagulación o sin ella
Drogas no anticoagulantes potencialmente inapropiadas en pacientes neoplásicos con escasa expectativa de vida
Un estudio en pacientes neoplásicos demuestra que es posible reducir en el 58% de los pacientes una o más medicación inapropiada. Esta serie no incluye anticoagulantes, sólo antiagregantes en prevención primaria37. La tabla 4 tomada de dicho trabajo es indicativa de la variedad de agentes terapéuticos a deprescribir.
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Clases de drogas |
Ejemplos |
Patologías con probable prescripción inapropiada |
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Hipolipemiantes |
Estatinas, ezetimibe, clofibrato, PCSK9 inhibidores |
Todas las indicaciones |
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Suplementos vitamínicos y minerales |
Todos |
Todas excepto concentraciones bajas |
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Antidiabéticos orales |
Metformina, sulfonilureas, tiazolidinedionas, DPP4 inhibidores, GLP1 análogos, acarbosa |
Hiperglucemias leves en los últimos 6 meses para prevención secundaria de complicaciones diabéticas |
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Antihipertensivos |
ACE inhibidores, antagonistas de receptor de angiotensina-II, beta bloqueantes, bloqueantes de canales de calcio, tiazidas, espironolactona |
Hipertensión leve a moderada en los últimos 6 meses, enfermedad coronaria crónica |
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Antiagregantes plaquetarios |
Aspirina, Inhibidores de P2Y12 |
Prevención primaria |
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Inhibidores de acidez gástrica |
Inhibidores de bomba de protones, Antagonistas H2, Antiácidos |
Autorizados en caso de historia de sangrado gastrointestinal, úlcera péptica, gastritis, reflujo gastro-esofágico, uso concomitante de AINES en bajas dosis |
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Metabolismo cálcico |
Bifosfonatos, raloxifeno, denosumab |
Excepto en metastasis óseas o hipercalcemia |
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Antigotosos |
Allopurinol, colchicina |
Un año sin síntomas de gota |
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Otros |
Tamsulosina |
Más de 6 meses sin dificultad miccional |
Tabla 4 Medicaciones potencialmente inapropiadas en pacientes neoplásicos terminales. Modificada de van Merendonk LN 37.
18) Anticoagulación en situación de Cuidados Paliativos
Los pacientes de edad avanzada anticoagulados, con expectativa limitada de vida en cuidados paliativos suelen padecer cáncer metastático, trombocitopenia y polifarmacia lo que aumenta su riesgo de trombosis y de hemorragia. La indecisión de los médicos tratantes y de los pacientes sobre la más razonable conducta a tomar para mejorar la calidad de vida disminuyendo el riesgo hemorrágico sin incrementar el de trombosis lleva en muchos casos a prescribir anticoagulación hasta la muerte. Los factores que tornan difícil la decisión son la escasa evidencia sobre la mejor estrategia, la precisión en la expectativa de vida del paciente en particular, y la falta de certeza sobre qué actitud será más nociva. Esta indefinición suele terminar dejando al paciente como responsable principal de la toma de decisión. En nombre de mejorar la calidad de vida hay decisiones más sencillas de tomar, como evitar HBPM para reducir la necesidad de inyección SC y rotar a anticoagulación oral o evitar dicumarínicos en un paciente con difícil estabilidad de sus controles y otras que pueden resultar en consecuencias indeseables como recurrencia trombótica o sangrado que requiera hospitalización en los últimos días de vida. Un estudio canadiense70 analiza la posibilidad de suspensión de anticoagulación en una extensa población de 98089 pacientes en cuidados paliativos del distrito de Ontario de los cuales el 15.5% (8687) recibían anticoagulantes, en 1/3 iguales warfarina, DOAC y HBPM. Etiologías: Cáncer 80%, FA 50%, TEV 14%. En el 18% de ellos se logró suspender la anticoagulación. Esto fue más frecuente en los tratados con warfarina o con profilaxis prolongada por cirugías ortopédicas y menos frecuentes con DOAC. No sobresalió una indicación sobre las demás posibles para motivar la suspensión. Las consecuencias de la suspensión: similares tasas de trombosis (5%), menores sangrados (12.7 vs 10.4%) y mayor probabilidad de no fallecer fuera de su hogar (42% vs 46%)
Una reciente revisión de este tema2 plantea que un tercio de los pacientes que ingresan a una unidad de Cuidados Paliativos tienen trombosis venosa proximal asintomática sin afectar riesgo de vida y que los pacientes anticoagulados hasta el final de sus días por indicaciones difíciles de motivar suspensión como reemplazos valvulares mecánicos, tienen un 7% promedio de sangrado clinicamente relevante en ese período final de vida. Las recomendaciones ante la ausencia de Guías Nacionales son:
1. Revisar las indicaciones y estimar pronóstico de vida para establecer una razonable relación de daños y beneficios.
2. Clarificar los objetivos del cuidado paliativo con el paciente y la familia.
3. Establezca si no hay contraindicaciones absolutas para anticoagular y si hay factores de riesgo de sangrado modificables.
4. Decida continuar con un horizonte breve de beneficio, un tiempo limitado hasta un evento desfavorable y reevaluar o deprescripción completa, teniendo en cuenta las prioridades de cada paciente.
5. Documente el plan precisando si se realizará reversión farmacológica en caso de sangrado, si se derivará a un hospital en caso de sangrado o trombosis y quien será el encargado de la decisión en caso de complicaciones.
6. Revea la situación en caso de cambios clínicos con un umbral bajo para tratar de simplificar los cuidados si las condiciones del paciente empeoran, declina la deglución, los controles son imprácticos o se decide solamente tratamientos sintomáticos
19) Instrumentos para decidir deprescripción
En una institución hospitalaria, la creación de un equipo destinado a deprescribir anticoagulantes integrado por un clínico o geriatra, un oncólogo, un farmacólogo y un hematólogo, sería de marcada utilidad para tener una conducta protocolizada y no tomar decisiones unipersonales. Fuera de la práctica hospitalaria, el médico hematólogo puede contar con varios instrumentos para una toma de decisión razonable con la expectativa de vida de su paciente. Se describen a continuación algunos de estos recursos
|
Instrumento |
Descripción |
Población |
|
OncPal (71) |
8 clases de medicaciones con limitado beneficio en pacientes neoplásicos |
Cuidados paliativos en pacientes neoplásicos con expectativa de vida < 6 meses |
|
6 pasos (72) |
Pasos progresivos para reducir medicaciones en pacientes neoplásicos |
Pacientes neoplásicos |
|
Pasos de deprescripción (73) |
Idem |
Pacientes neoplásicos y edad avanzada |
|
Criterios de Futilidad (74) |
Criterios de futilidad en 7 clases de medicaciones incluye anticoagulantes |
Cáncer avanzado con expectativa de vida < 6 meses |
|
Medicaciones preventivas (75) |
Medicaciones inapropiadas |
Patologías que limitan la vida |
|
Medicaciones para enfermedades crónicas (76) |
Medicamentos no oncológicos |
Cuidados paliativos en pacientes neoplásicos |
|
Criterios Beers (77) |
Medicamentos potencialmente dañinos |
Pacientes en Geriátricos |
|
Criterios STOPP (78) |
80 criterios de medicaciones potencialmente dañinas |
Edad avanzada |
Tabla 5. Modificada de Chaput G79
20) Guías de deprescripción
Como se señaló previamente, para iniciar tratamiento anticoagulante o incluso para interrrumpirlo por intercurrencias quirúrgicas o complicaciones hemorrágicas, existen numerosas guias, algunas de ellas confeccionadas en nuestro país80-81. No obstante, son escasas y analizan espacios específicos de deprescripción algunas recomendaciones como la española sobre FA y cáncer34, la inglesa sobre TEV y cáncer82, abarcando con más precisión el tema de deprescripción dos guías australianas83,84
Conclusiones
La esperanza de vida en nuestro país ha alcanzado las edades de 75 años para los hombres y 80 para las mujeres según estadísticas del Banco Mundial. Ocupamos el puesto 86 sobre 234 países. Sin embargo, la esperanza de vida saludable (con una calidad de vida satisfactoria y sin limitaciones) es de hasta 15 años menos para las mujeres (65 años) debido a afecciones crónicas debilitantes cardiovasculares, diabetes o neoplasias, artrosis y artritis y estados neurodegenerativos. Las causas de muerte a esas edades son cardiovasculares (30-35%), neoplasias (15-20%) respiratorias (15-18%). La difusión de las ventajas de los DOAC ha permitido un tratamiento más sencillo en FA y TEV. Sin embargo, existen restricciones a su empleo principalmente motivadas por el temor del médico tratante a las complicaciones hemorrágicas de la anticoagulación y las dificultades económicas que padecen estos grupos etarios. Indicados en FA por el score de riesgo cardioembólico, se infiere que dos de cada tres individuos con FA deberían recibirlos, que habría una contraindicación primaria menor al 5% para su indicación y necesidad de ajustes de dosis por enfermedad renal en un 12% a estas edades85. Inexorablemente, lo que fue útil se vuelve de beneficio limitado o inclusive dañino años más tarde. Cuando y cómo precisar este cambio en el balance de riesgos y beneficios requiere un ojo clínico atento y una dedicación mayor que la actual en recomendaciones apropiadas no sólo de prescripción sino también de deprescripción.
Declaración de conflictos de interés: el autor declara no poseer conflictos.
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