Leucemia mieloide aguda, variantes poco frecuentes en pediatría. A propósito de un caso.

Acute myeloid leukemia, rare variants in pediatrics. A case report

Castro Silvera L¹, González Palumbo S¹, Cruz C², Gaillard MI³, Martínez MP³, Guiñazú K⁴, Fernández M⁴, Dieuzeide MP⁴, González Correas A⁵, Soria M¹, Prada S¹, Fernández Escobar N¹, Ferraro C.¹

¹Unidad de Hematología, Hospital de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina.

²Laboratorio de Citogenética, Servicio de Genética. Hospital de Pediatría Garrahan, Buenos Aires, Argentina.

³Sección de Inmunología, Hospital de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina.

⁴Unidad de Hematología, Bioquímica, Hospital de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina.

⁵Servicio de Trasplante de Médula Ósea, Hospital Nacional de Pediatría J. P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina.

laucastrosil@gmail.com; crislucianaferraro@gmail.com

Dra. Laura Castro Silvera. https://orcid.org/0000-0002-7071-0441

Dra. Sonia González Palumbo. https://orcid.org/0009-0000-7667-3867

Carolina Cruz https://orcid.org/0009-0005-8044-5142

María Isabel Gaillard https://orcid.org/0009-0004-3870-4692

María Paula Martínez https://orcid.org/0009-0000-6771-812X

Karina Guiñazú https://orcid.org/0009-0006-5395-3501

Mercedes Fernández https://orcid.org/0009-0002-0400-6883

María Paula Dieuzeide https://orcid.org/0009-0008-2854-7426

Dr. Agustín González Correas https://orcid.org/0009-0002-3121-6480

Dra. Marcela Soria. https://orcid.org/0009-0003-0355-7808

Dra. Silvina Prada. https://orcid.org/0009-0002-1465-3195

Dr. Nicolás Fernández Escobar. https://orcid.org/0009-0003-8325-8460

Dra. Cristina Ferraro. https://orcid.org/0009-0002-8938-5631

Palabras claves: rearreglos de KMT2A,

ZBTB16::RARα

leucemia mieloide.

Keywords: rearrangements of KMT2A,

ZBTB16::RARα,

myeloid leukemia.

Resumen

La leucemia mieloide aguda (LMA) pediátrica es una enfermedad heterogénea. Los avances que se han realizado en el campo de la genética han generado cambios dinámicos en la definición de subentidades específicas, permitiendo una mejor comprensión y tratamiento de esta enfermedad. Es así que la 5^ta clasificación de la WHO (World Health Organization) divide a las LMA en: LMA con alteraciones genéticas definidas, LMA definidas por diferenciación y sarcoma mieloide. En este trabajo describimos un caso de LMA en una paciente pediátrica, con alteraciones citogenéticas complejas, cuyo diagnóstico, clasificación y tratamiento requirieron colaboración interdisciplinaria. Se presenta también una revisión de la literatura actual sobre el tema.

Abstract

Pediatric acute myeloid leukemia (AML) is a heterogeneous disease. Advances in genetics have led to dynamic changes in the definition of specific subentities, allowing for a better understanding and treatment of this disease. Thus, the WHO's fifth classification divides AML into: AML with defining genetic abnormalities, AML defined by differentiation and myeloid sarcoma. In this paper, we describe a case of AML in a pediatric patient with complex cytogenetic alterations, whose diagnosis, classification, and treatment required interdisciplinary collaboration. A review of the current literature on the subject is also presented.

Introducción

La leucemia aguda es la principal causa de enfermedad oncológica en pediatría, representa en la Argentina el 37,4%, el 18% corresponde a leucemias mieloides agudas, según el Registro Oncopediátrico Hospitalario Argentino (ROHA). Los avances en el conocimiento de la citogenética y lo molecular han permitido mejorar la estratificación de los grupos de riesgo y, por ende, estrategias de tratamiento adecuadas a dichos riesgos. Es así que la 5^ta clasificación de la WHO divide a las LMA en: LMA con alteraciones genéticas definidas, en LMA definidas por diferenciación y sarcoma mieloide. En este trabajo describimos un caso de LMA en una paciente pediátrica con alteraciones citogenéticas complejas, detallando su diagnóstico, tratamiento y evolución.

Se realiza una revisión de la literatura sobre las variantes poco frecuentes de la leucemia promielocítica aguda (LPA) como la fusión ZBTB16::RARα y los reordenamientos del gen KMT2A, discutiendo sus características, pronóstico y estrategias de tratamiento.

Caso clínico

Paciente femenina de 2 años de edad, sin antecedentes previos, consulta por edema bipalpebral de 3 meses de evolución, agregando, en las 72 horas previas, exoftalmos y tumoraciones frontoparietales. Examen físico con palidez mucocutánea, exoftalmos, edema bipalpebral, tumoración inmóvil frontoparietal derecha, sin adenopatías ni visceromegalias.

Se solicita hemograma: Hb 7.1 g/dL, plaquetas 119.000/mm³, leucocitos 5200/mm³, fórmula leucocitaria con predominio linfocitario, células patológicas inmaduras que impresionan blastos de estirpe mieloide. (Figura 1A). Coagulograma: TP 90% APTT 40 segundos. Radiografía de tórax y ecografía abdominal dentro de parámetros normales.

Tomografía axial computada de encéfalo y macizo facial: evidencia lesión lítica/infiltrativa extensa que asocia componente de partes blandas, afectación de huesos maxilares superiores con extensión al cuerpo y alas mayores del esfenoides, celdillas etmoidales, órbitas y calota (Figura 2: A, B y C).

Figura 2. Tomografía axial computada de encéfalo y macizo facial.

Diagnóstico y estadificación

Punción aspiración de médula ósea: en la microscopía se observa celularidad conservada, serie megacariocítica disminuida. Serie eritroide 30%, linfoide 23%, mieloide 30%, blastos de estirpe mieloide 65% (Figura 1B). Citoquímicas: mieloperoxidasa (MPO) positiva (+++), PAS (periodic acid Schiff) positivo (+) difuso (Figura 1C y D). Citometría de flujo: células patológicas: 59% de mediano tamaño y complejidad según parámetros de dispersión de luz, CD45+d, CD34(-), CD117(-), HLADR-, CD38+, CD13(+/-), CD33+, CD15+, MPOcit+, CD64+, CD11b+/-, CD300e-, CD56++, CD19(-), CD10(-), CD16(-), CD14(-), CD35(-), CD7(-), CD3sup (-), CD3cit (-), CD79acit (-), CD2 (-) (Figura 3).

Hallazgos inmunofenotípicos compatibles con LMA con diferenciación granulocítica.

Figura 1. A. Sangre periférica. Células con relación núcleo citoplasma aumentada, basofilia citoplasmática, presencia de granulaciones, núcleo con cromatina laxa, algunos presentan núcleo invaginado. B. Médula ósea. Células con alta relación núcleo-citoplasma, basofilia citoplasmática, núcleo con forma invaginada, con cromatina laxa, presencia de nucleolos, algunas células presentan arcoplasma, vacuolas, gránulos. Promieloblastos con presencia de bastones de Auer. C. MPO positiva +++. D. PAS positivo difuso.

Figura 3. Citometría multiparamétrica en material de médula ósea al diagnóstico

Biología molecular: PCR cualitativa para PML::RARα t(15;17), RUNX1::RUNX1T1 t(8;21), CBFB::MYH11 A y B inv(16) o t(16;16), FLT3-ITD t(2;11), KMT2A::AFF1 t(4;11), BCR::ABL p190 y p210 t(9;22). Todas negativas.

Citogenético: 47,XX,+6,t(11;17)(q23;q21) [16]/ 46,XX [4] (Figura 4A). Esta translocación compromete el cromosoma 11, donde se encuentra el gen de KMT2A y 17 para RARα; FISH RARα: negativo y FISH KMT2A: positivo (Figura 4B).

Se realiza el diagnóstico de LMA con rearreglo del KMT2A (KMT2A-r) t(11;17)(q23;q21). SNC negativo. Riego muy alto (VHR) según protocolo GATLA9-LMAP-18.

Figura 4. A. Citogenético con trisomía 6 y t(11;17)(q23;q21). B. FISH con sonda Break appart (BA) para KMT2A, SPLIT +.

Tratamiento

Inicia tratamiento según la guía de tratamiento GATLA9-LMAP-18 y se solicita estudio de histocompatibilidad (HLA) a la paciente y familia. Realiza doble inducción: MAE y HAM. MAE: mitoxantrona 12 mg/m²/día en infusión de 6 h los días 3-5-7, citarabina (ARA-C) 100 mg/m²/día en infusión continua por 48 h, continúa 100 mg/m²/ cada 12 h por 10 dosis, etopósido (VP-16) 100 mg/m²/día en infusión de 1 h cada 24 h por 5 dosis del día 3 al 7 y punción lumbar con metotrexato (MTX) 10 mg, ARA-C 26 mg y dexametasona 4 mg (PL-TIT) el día 1º. HAM: HD ARA-C 3000 mg/m²cada 12 h en infusión de 3 h por 6 dosis los días 1 al 3, mitoxantrona 10 mg/m²/día en infusión de 6 h los días 1-3 y 5 y PL-TIT 1er. día del bloque.

Se evalúa en remisión completa (RC). Continúa con consolidación para VHR con HD ARA-C 1500 mg/m²cada 12 h en infusión de 3 h por 6 dosis los días 1-3 y 5, VP-16 150 mg/m²/día en infusión de 1 h cada 24 h los días 1 y 3, PL-TIT 1er. día del bloque.

Intensificación 1ª para VHR: HD ARA-C 1500 mg/m²cada 12 h en infusión de 3 h por 6 dosis los días 1-3 y 5, idarrubicina (IDA) 12 mg/m²/día en infusión de 2 h cada 24 h los días 1 y 3, PL-TIT 1er. día del bloque (Figura 5).

Al finalizar la misma se recibe estudio de HLA con donante histoidéntico relacionado (hermano menor de 1 año de edad). Se consolida el tratamiento en primera RC con trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas, como indica la guía de tratamiento usada. Actualmente continúa en remisión completa a los 8 meses post trasplante, con buena evolución clínica.

Diagrama

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Figura 5. Esquema general de tratamiento según la guía GATLA9-LMAP-18.

Discusión

LPA Variantes: t(11;17)(q23;q21) - ZBTB16::RARα

La leucemia promielocítica aguda (LPA) representa aproximadamente el 10% de las LMA⁽¹⁾. Constituyen una entidad con características clínicas y biológicas propias⁽²⁾. Corresponde a M3 y M3v (por variante microgranular) en la clasificación FAB⁽³⁾; y en la 5^ta clasificación WHO integra el subgrupo de “LMA con anormalidades genéticas recurrentes”⁽⁴⁾.

El inmunofenotipo característico para las M3 es: alto SSC, CD34(-/+), DR(-/+), CD117(-/+), MPOcit (+intenso), CD33(+intenso y homogéneo), CD13(-/+). A diferencia de los promielocitos normales, el CD15 es de baja expresión. Pueden expresar aberrantemente CD2 en un 25% y CD56 en un 20%, (éste último asociado a mayor riesgo). En la M3v los blastos presentan menor complejidad (bajo SSC) y más frecuentemente son CD34(+).

La expresión de marcadores de basófilos, como CD203c, se asocia a mayor riesgo de sangrado severo y a una menor sobrevida global⁽⁵⁾.

El 98% de las LPA se caracterizan por presentar la t(15;17)(q22;q21). Ésta genera el gen de fusión PML::RARα. Descrito por primera vez en 1977⁽⁶⁾. El PML (promyelocytic leukaemia) se localiza en el cromosoma 15 y el RARα (receptor α del ácido retinoico) en el 17⁽⁷⁾.

Puede ser detectada por el citogenético, FISH o PCR. Ésta última se utiliza para documentar la respuesta terapéutica y el monitoreo de la enfermedad residual mínima (ERM).

El 1-2% de las LPA restantes son las llamadas “LPA variantes”, dentro de ellas hasta la fecha se han descrito 15 variantes diferentes (Tabla 1). Los genes implicados en las variantes de la LPA incluyen: ZBTB16, NPM, NuMA, STAT5b, PRKAR1A, FIP1L1, BCOR, NABP1, TBLR1, GTF2I, IRF2BP2, FNDC3B, ADAMDTS17, STAT3 y TFG⁽³⁾.

Translocaciones en LPA
Citogenético	Proteína de fusión	N° de casos	ATRA	ATO
t(15;17)(q22;q21)	PML::RARα		sensible	sensible
t(11;17)(q23;q21)	ZBTB16::RARα	>30	insensible	insensible
t(5;17)(q35;q21)	NPM::RARα	>10	sensible	no probado/ reportado
t(11;17)(q13;q21)	NUMA::RARα	1	sensible	no probado/ reportado
der(17)	STAT5B::RARα	>10	insensible	insensible
der(17)	PRKAR1a::RARα	1	sensible	sensible
t(X;17)(p11;q12)	BCOR::RARα	2	sensible	insensible
t(4;17)(q12;q21)	FIP1L1::RARα	2	sensible	no probado/ reportado

Tabla 1. Translocaciones en LPA encontradas en la literatura⁽³⁾. ATRA: ácido transretinoico, ATO: trióxido de arsénico.

El gen de fusión ZBTB16::RARα t(11;17)(q23;q21), antes conocido como PLZF (promyelocityc leukemia zinc finger), es el más frecuentemente reportado, con 30 casos, representando el 0.8% de las LPA⁽³⁾. El gen RARα, localizado en el segmento 21 del brazo largo del cromosoma 17 (17q21), se fusiona con el dominio ZBTB16 localizado en el segmento 23 del brazo largo del cromosoma 11⁽⁸⁾.

La expresión de ZBTB6 está relacionada con múltiples procesos celulares, entre ellos la proliferación y la apoptosis celular. En la diferenciación celular mantiene en estado inactivo e indiferenciado a los progenitores hematopoyéticos. Interviene en el ciclo celular inhibiéndolo en fase G0/G1. Se expresa en diferentes células, como las células progenitoras hematopoyéticas⁽⁹⁾.

Se presenta más frecuentemente en varones, con una media de edad de 44.6 años (r: 3 meses - 76 años). Hasta el momento hay tres casos reportados en la literatura^(10-12)_. Frecuentemente debutan con leucocitosis >20.000x10⁹/L (r: 1.1 - 248.0x10⁹/L) y coagulopatía^,(10-14).

La morfología descrita de los blastos es variada. En su mayoría presentan núcleos redondeados regulares, a diferencia de los clásicos bilobulados observados en la LPA M3. Citoplasma abundante con ausencia de gránulos o patrón granular fino o hipogranular, a diferencia las LPA M3 que presentan bastones de Auer. También pueden observarse neutrófilos aumentados hiposegmentados y cromatina aglutinada, conocidos como pseudo Pelger- Huët⁽¹¹⁾ (Figura 6). En la inmunohistoquímica son MPO positivas.

Figura 6. A y B Promielocitos anormales: núcleos redondeados, granularidad citoplasmática densa y neutrófilos hipolobulados. C y D Granularidad citoplasmática relativamente escasa de los promielocitos. E y F Células mieloides hipolobuladas e hipogranulares junto con promielocitos anormales⁽¹¹⁾_.

La respuesta tanto al ATRA, al ATO como a la quimioterapia convencional es controvertida, a pesar de compartir la misma parte del gen RARα. Es difícil sacar conclusiones, debido a que la mayoría de lo encontrado en la literatura se trata de reportes de casos (Tabla 1)⁽³⁾.

Algunos autores concluyen que tendrían menor tasa de respuesta al ATRA⁽¹⁵⁾_. Podría deberse a la interacción de la porción ZBTB16 con co-represores de receptores nucleares, que lo vuelve resistente al ATRA. Además, la regulación aberrante de los genes diana de ZBTB16, reducen la respuesta de esta proteína de fusión a la diferenciación inducida por ATRA⁽¹⁶⁾_.

A diferencia de las LPA, las LPA variantes presentan menor tasa de RC post inducción (67% vs. 87%), menor sobrevida libre de evento (SLE) (34% vs. 63%) y sobrevida global (SG) (60% vs. 83%) a 2 años.Las LPA ZBTB16::RARα dentro del grupo de las LPA variantes han demostrado tener SG y SLE aún menores⁽¹⁶⁾ (Figura 7).

Figura 7. Sobrevida de pacientes con LPA variantes. SG: sobrevida global, SLE: sobrevida libre de eventos.

En pediatría se han reportado 3 casos que se resumen en la tabla 2.

Caso	1⁽¹⁰⁾	2⁽¹¹⁾	3⁽¹¹⁾
Sexo	M	M	M
Edad	3 meses	15 años	7 años
Recuento de GB	>50.00 x 10⁹/L	64.94 x 10⁹/L	20 x 10⁹/L
Coagulopatía	Sí	Sí	No
CID	No	No	No
Inmunofenotipo	CD56 ND	CD33+, CD117(-), CD13(-), CD56(-), MPO(ND), CD34(-), HLA-DR(-)	CD33+, CD117+, CD13+, CD56+, MPO+, CD34(-), HLA-DR (-)
Cariotipo	46, XY, t(11;17)(q23;q21)	Por PCR: PLZF- RARα	46, XY, t(11;17)(q23;q21) [18]
Tratamiento	ATRA+ QMT (AIE/HAM/ Intensificación) mantenimiento	ATO x 45Días +DNR x3 ALTAS DOSIS DE ARAC x3 MANTENIMIENTO ATRA 14 días x 6 ciclos	ATRA+ICE ATRA+GO
RC/RC	Sí/No	Sí/No	Sí/No
Vivo	Sí (48 m)	Sí	Sí (86 m)

Tabla 2. Casos reportados en pediatría. M: masculino, AIE: citarabina + idarrubicina + etopósido, HAM altas dosis de citarabina + mitoxantrona, DNR: daunorrubicina, ICE: idarrubicina + citarabina+ etopósido, GO: gemtuzumab ozogamicina.

Reordenamientos del gen KMT2A: t(11;17)(q23;q21) - KMT2A::MLLT6, KMT2A::LASP1 y KMT2A::ACACA.

En 1992 se describió por primera vez el gen KMT2A (lisina metil transferasa A2), localizado en el cromosoma 11q23⁽¹⁷⁾_.Este complejo ejerce función epigenética de vital importancia en el mantenimiento, diferenciación y desarrollo de los precursores hematopoyéticos, conservando la “memoria transcripcional” y asegurando la identidad celular.

Los reordenamientos que afectan al gen KMT2A se asocian a leucemias agudas linfoides, mieloides y de linaje ambiguo^(18,19)_. Están presentes tanto en población pediátrica como adulta, representando alrededor del 5% y el 10% respectivamente⁽²⁰⁾_. También se encuentra en la mayoría de las leucemias secundarias a tratamiento quimioterápico previo, especialmente con inhibidores de topoisomerasa II⁽²¹⁾_.

Su detección puede hacerse por citogenético y se confirma por FISH o RT-PCR. Pertenece a uno de los genes “más promiscuos”, habiéndose detectado 145 translocaciones en pacientes con leucemia aguda⁽²²⁾_.

Constituyen un 13-20% de las alteraciones genéticas en LMA⁽²³⁾_. En la 5^ta clasificación de la WHO, integra el subgrupo de “LMA con anormalidades genéticas recurrentes”⁽⁴⁾_. Meyer y col., en su análisis de 3401 muestras de pacientes, describieron diferentes puntos de ruptura que se correlacionan, no sólo con distintos fenotipos de leucemias, sino que también le confieren diversas formas de presentación clínica y evolución⁽²²⁾_. Esto le otorga a cada subtipo factor pronóstico y riesgo diferente, definiendo diferentes estrategias de tratamiento.

En las LMA con reordenamiento del KMT2A (KMT2A-r), el inmunofenotipo de los blastos más frecuente es la presencia de Ag con diferenciación monocítica (CD64+ intenso), CD 13 (-/débil). Expresión variable de CD56 se ha descrito. El 70% son positivas para la proteína de fusión 7.1⁽²⁴⁾_.

Konoplev y col. estudiaron 102 pacientes adultos con LMA, identificando cinco inmunofenotipos asociados KMT2A-r: monocítico inmaduro (38%); mielomonocítico (22%); mieloblástico (22%); monocítico maduro (10%) y símil promielocítico (8%)⁽²⁵⁾_.

Dentro del grupo de LMA KMT2A-r, la t(11;17)(q23;q21) es de baja frecuencia, representando el 1,6% de los reordenamientos⁽²⁶⁾. Se asocia con la fusión de los siguientes genes: KMT2A::MLLT6, KMT2A::LASP1 y KMT2A::ACACA. El LASP1 se encuentra separado del MLLT6 por 250 kb y ambos se encuentran entorno al gen RARA⁽²⁷⁾_.

Balgobind y col. analizaron 756 pacientes pediátricos con KMT2A-r. De ellos 12 estaban en el grupo de la t(11;17)(q23;q21). El 58% masculinos, la media de edad es de 9 años: menores de 2 años 4 pacientes, entre 2 y 9 años 3 y mayores de 9 años 5. La media de leucocitos al diagnóstico fue de 87.800/mm³; el subtipo FAB más frecuente M6; SNC+ 3 pacientes, hepatomegalia 7, esplenomegalia 3 y otras alteraciones citogenéticas 8⁽²⁶⁾_.

La SLE para las LMA KMT2A-r es del 44%, la SG del 56% y la incidencia acumulada de recaída (IAR) del 35% a 5 años⁽²⁶⁾ (Figura 8).

Figura 8. Curvas de supervivencia de 756 pacientes con LMA KMT2A-r pediátricas⁽²⁶⁾_.

Se identificaron varios reordenamientos con pronóstico clínico desfavorable: t(6;11)(q27;q23) KMT2A::MLLT4, t(10;11)(p11.2;q23) KMT2A::ABL1, t(4;11)(q21;q23) KMT2A::AFF1 y t(10;11)(p12;q23) KMT2A::AF10. Los pacientes con la t(1;11)(q21;q23) KMT2A::MLLT11 (AF1Q) mostraron una evolución favorable. Los pacientes con la t(11;17)(q23;q21), como nuestro caso, presentaron pronóstico intermedio, con SLE del 42%, SG del 67% e IAR del 41%⁽²⁶⁾(Figura 9).

Figura 9. Curvas de sobrevida de LMA KMT2A-r pediátrica por translocaciones. A. SLE. B. SG⁽²⁶⁾_.

La estratificación de grupos de riesgo, para el tratamiento adecuado en LMA pediátricas, se encuentra basada en características citogenéticas y moleculares al diagnóstico. En los últimos años se ha incorporado la respuesta a la inducción. Ésta última, monitorizada por enfermedad mínima residual (EMR), ha demostrado ser un factor pronóstico adverso independiente^(28,29)_.

Las LMA KMT2A-r son tratadas con esquemas quimioterápicos con antraciclínicos y dosis altas de citarabina. La consolidación, en pediatría, con trasplante de células progenitoras hematopoyéticas en primera RC, se encuentra definida como indicación en el grupo de riesgo muy alto. Aun así, es controvertida, ya que se ha demostrado que mejora la SLE, pero no así la SG, lo cual podría deberse a la mortalidad asociada al trasplante.

En un análisis multicéntrico, van Weelderen y col. mostraron una disminución del IAR en el grupo de pacientes pediátricos trasplantados en primera RC al compararlo con los no trasplantados (HR 0,7 [IC del 95 %, 0,5 a 0,9]; P = 0,011), pero no mejoró la SG (HR 1,0 [IC del 95 %, 0,7 a 1,3]; p = 0,99⁽²⁹⁾_.

Dentro del grupo LMA KMT2A-r de riesgo alto, trasplante en primera RC disminuyó el IAR (HR 0,5 [IC del 95 %, 0,4 a 0,8]; P = 0,00096), pero no dentro del grupo de riesgo bajo (HR 0,6 [IC del 95 %, 0,4 a 1,0]; P = 0,058⁽²⁹⁾_.

Resaltamos la necesidad de nuevos enfoques de tratamiento para mejorar el pronóstico de los niños con LMA KMT2A-r. El COG demostró que gemtuzumab ozogamicina sumado a la terapia de inducción mejoraría la SLE y reduciría el riesgo de recaída en estos pacientes⁽³⁰⁾_.

Estos resultados necesitan ser confirmados con más estudios para establecer definitivamente qué niños con LMA KMT2A-r muestran mayor beneficio con estrategias de tratamiento intensificado.

Conclusiones

En la LMA pediátrica las alteraciones citogenéticas y moleculares aportan tanto factor pronóstico como de riesgo, definiendo así estrategias de tratamiento. El 10% son LPA. De éstas el 98% presentan la t(15;17)(q22;q21) y su producto de fusión PML::RARα, y un 2% que comprometen al RARα (cromosoma 17) pero no tienen dicha translocación, son las llamadas LPA variantes. Este subgrupo de muy baja frecuencia podría beneficiarse con quimioterapia convencional más el agregado ATO/ATRA.

En 11q23 localizan múltiples rearreglos que le confieren diferentes riesgos. Dependiendo de la alteración citogenética presentan diferentes SLE y SG.

Así la t(1;11)(p32;q23) es de bajo riesgo si tiene buena respuesta a la doble inducción, y la t(11;17)(q23;q21), como en nuestra paciente, para la guía de tratamiento utilizada, es de muy alto riesgo, con indicación de trasplante en primera remisión completa, con donante familiar histoidéntico o no relacionado 10/10 post consolidación. La t(11;17)(q23;q21) es una RARα LMA con una frecuencia menor al 2% y debe estudiarse el RARα y el KMT2A.

Conflictos de interés: los autores declaran no poseer conflictos de interés.

Agradecimientos: agradecemos al Dr. Juan Dupont por la invitación a participar en los Ateneos de la SAH.

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