Leucemia Aguda de Fenotipo Mixto
Mixed Phenotype Acute Leukemia (MPAL)
Rey Deutsch A1, Cloobs M1, Auat M1, Brodsky A1.
1 Hospital de Clínicas José de San Martín – UBA – CABA – Argentina
ana.clara.rey@hotmail.com
Palabras claves: leucemia aguda, fenotipo mixto, frotis de sangre periférica, extendido de médula ósea
Key words: acute leukemia, mixed phenotype, peripheral blood smear, bone marrow smear
Resumen
La mayor parte de las leucemias agudas pueden clasificarse como LMA o LLA basándose en morfología, citoquímica y marcadores inmunológicos. Sin embargo, existe un pequeño porcentaje de estas leucemias que suponen un desafío a la hora de clasificarlas ya que expresan rasgos mieloides y linfoides. En la actualidad se conocen como leucemias de fenotipo mixto (OMS 2016). Dada la baja incidencia de esta patología, presentamos las imágenes de una paciente joven.
Abstract
Most acute leukemias can be classified as AML or ALL dependent on morphology, cytochemistry and immunological markers. However, there is a small percentage that remain difficult to classify with these techniques since they express myeloid and lymphoid features. Today they are known as mixed phenotype leukemias (WHO 2016). Given the low incidence of this pathology, we present the images of a young female patient.
Caso clínico
Mujer de 20 años con antecedentes de hipotiroidismo y de infección por COVID-19 leve en septiembre 2020. Consulta en febrero 2021 por astenia, adinamia y pérdida de peso de aproximadamente 6 meses de evolución. Agrega los últimos 3 meses lesiones nodulares subcutáneas violáceas y disnea progresiva hasta clase funcional IV.
Al laboratorio presentó Hto.: 12,5%, Hb: 4,6 g/dL, VCM: 99 μ3, GB: 10.300/μL (N: 32%, L: 30%, Mo: 37%, Eo: 0,3%, Ba: 0,1%), plaquetas: 22.000/μL, VSG: 140 mm, reticulocitos: 1,2% (valor absoluto 18.000/μL), Fe: 216 μg/dL, Transferrina: 166 mg/dL, TIBC: 232 μg/dL, Indice de Saturación: 93%, tp 66%, aptt 32”, LDH 873 U/L, gamma globulina 2,20 g/dL policlonal. Serologías virales negativas.
El extendido de sangre periférica (Imagen 1) mostró un 60% de blastos de moderado tamaño con elevada relación núcleo-citoplasma y cromatina laxa. Algunos presentaban gránulos y moderada cantidad de citoplasma mientras que otros poseían nucléolos evidentes y escaso citoplasma.
En los extendidos de médula ósea (Imagen 2) se observó hipercelularidad, de aspecto moderadamente monomorfo. Con aumento 100X se distinguió una infiltración de 68% de blastos de morfología variable, algunos con citoplasma moderado y gránulos y otros con núcleos con contornos plegados y nucleolos prominentes.
La citometría de flujo de médula ósea (Imagen 3) mostró una infiltración medular por blastos del 56%. La mayoría (97%) correspondieron a blastos mieloides que expresaban HLA-DR+, MPO -/+v, CD34+, CD117+, CD11b -/+ (30%), CD13 -/+ (80%). Una segunda población (3%) a blastos linfoides con CD19+, CD79a+, CD22+, HLA-DR+, CD34 -/+, cyIgM -, MPO -, CD11b -, CD10 -, CD20 -/+ (80%).
El estudio citogenético mostró 2 líneas celulares, una minoritaria con trisomía del cromosoma 21, la segunda con cariotipo femenino normal: 47,XX,+21 [8]/ 46,XX [22]. El FISH fue negativo para rearreglos de BCR/ABL y de MLL. El estudio molecular fue negativo para mutaciones en FLT3, CEBPA y NPM1.
La paciente fue derivada por su obra social a los pocos días del diagnóstico, por lo que no se cuenta con información de tratamiento y evolución.
Imagen 1. Extendido de sangre periférica con tinción de May-Grünwald Giemsa. Se observan blastos de moderado a gran tamaño, con elevada relación núcleo-citoplasma y cromatina laxa. Algunos presentan gránulos (flecha) y moderada cantidad de citoplasma mientras que otros poseen nucléolos evidentes y escaso citoplasma (asterisco).
Imagen 2. Aspirado de médula ósea con May-Grünwald Giemsa. A. Visualización de 40X que evidencia una rica celularidad, de aspecto moderadamente monomorfo. B. Aumento 100X, se distingue infiltración de 68% de blastos de morfología variable, algunos con citoplasma moderado y contornos nucleares heterogéneos o gránulos (asterisco). Otros con nucleolos prominentes y escaso citoplasma (flecha).
Imagen 3. Citometría de flujo de médula ósea. En ambos gráficos se muestra la población total de blastos: en color azul el linaje linfoide B y en color rojo el linaje mieloide. A. Blastos mieloides que expresan cyMPO. Blastos linfoides que expresan cyCD79a pero no expresan cyMPO. B. Blastos linfoides marcan tanto CD19 como cyCD79a. Por otro lado, la población de blastos mieloides se representa negativa para ambas moléculas.
Discusión
Las leucemias agudas
de fenotipo mixto (MPAL) incluyen a las leucemias bifenotípicas (presencia de
marcadores que definen 2 linajes diferentes en una sola población celular) y
las leucemias biclonales (dos poblaciones celulares de distintos linajes).
Corresponden al 2-5% de leucemias agudas y son más frecuentes en hombres. Son
consideradas enfermedades de muy mal pronóstico, con menor sobrevida que las
LLA o las LMA por separado1. El 60% de las MPAL presentan fenotipo
linfoide B/mieloide, el 36% un fenotipo linfoide T/mieloide, el 4% un fenotipo
linfoide B/T y 2% las tres líneas2. A nivel de alteraciones
genéticas se asocian frecuentemente con t(9;22) y t(v;11q23).
Conflictos de interés
Los autores declaran que no poseen conflictos de interés y no han recibido financiación para la publicación.
Bibliografía
1. Jason H. Kurzer et al. Acute Leukemias of Ambiguous Lineage Clarification on Lineage Specificity. Surgical Pathology 12 (2019) 687–697.
2. Maliha Khan et al. An update on classification, genetics, and clinical approach to mixed phenotype acute leukemia (MPAL). Annals of Hematology. Springer 15 March 2018.