Síndrome de Richter: variante linfoma de Hodgkin. A propósito de un caso
Hodgkin ́s Lymphoma variant of Richter ́s Syndrome: A clinical case report
González Hobecker M; Devecchi A; Beligoy M; Stemberg E; Bernard H
Hospital Escuela de Agudos. Dr. Ramón Madariaga fernandagonzalezhobecker@gmail.com
Palabras claves: Leucemia linfática crónica, Linfoma de Hodgkin, Sindrome de Richter
Keywords: Chronic lymphocytic leukemia, Hodgkin ́s Lymphoma, Richter ́s Syndrome
Introducción
El síndrome de Richter (SR) es el desarrollo de un linfoma agresivo en pacientes con leucemia linfocítica crónica (LLC). Se reconocen dos variantes patológicas de SR: la variante del linfoma difuso de células B grandes (LDCGB) y la variante poco común del linfoma de Hodgkin (LH)(1).
La tasa de incidencia anual de SR en pacientes con LLC se ha estimado en alrededor del 0,5-1%, con una tasa de incidencia global en aproximadamente el 5-16% de todos los pacientes con LLC(2).
Se estima que, del total de los casos, 90% corresponden a la variante LDGCB, mientras que el 10% restante al LH(2).
Como generalidad, en el SR existen características clínicas que predisponen a esta entidad, tal como, progresión de la enfermedad, presencia de proteína ZAP 70, CD 38+, CD 49 d+, TP 53, ATM, trisomía del cromosoma 12 y antecedentes de tratamiento quimioterápico(3,4).
Mutaciones que involucran a genes relacionados a la regulación de la proliferación como ser CDKN2A, NOTCH1, MYC y de la apoptosis, TP53, se asocian en un 90% de los casos con la variante de tipo DLBCL, mientras que en la variante LH, su naturaleza sigue siendo en gran parte desconocida(1).
Presentamos a continuación el caso de un paciente con SR tipo LH.
Caso clínico
Paciente masculino de 54 años de edad, con diagnóstico de LLC estadío RAI I, Binnet A, IPI de bajo riesgo, TP53 y ATM negativos, IGVH no disponible. Descripción de la citometría de flujo al diagnóstico: 34% de células patológicas con marcación:CD 45++, CD19++, CD 20 +/-, CD 38 -, CD10-, CD 5 ++, CD23+, CD43++,CD200 ++, CD25-, CD 11c -/+, CD79 b-. Citogenético con cariotipo normal.
Al momento del diagnóstico el paciente se encuentra sin criterio de tratamiento, pero pasado un año desarrolla adenomegalias latero-cervicales derechas con LDH normal (Figura 1).
Figura 1. Corte axial de tomografía computada donde se observa adenomegalia a nivel cervical.
Se realiza biopsia escisional del ganglio, y la inmunohistoquímica concluye en linfoma de Hodgkin clásico, variedad esclero nodular: CD 45-; CD 15 +; CD30+; CD 20-; CD3 -; PAX 5 + débil.
En el período de espera de los resultados el paciente desarrolla síntomas B.
Se asume como síndrome de Richter, variante linfoma de Hodgkin, estadío Ann Arbor IB, con factores de riesgo desfavorables, e inicia tratamiento con ABVD, cediendo los síntomas con el primer ciclo de quimioterapia, cumpliendo 6 ciclos en total.
Tanto la tomografía axial corporal total con emisión de positrones (PET-TC) interina y de fin de tratamiento presentan respuesta metabólica completa.
Actualmente el paciente se encuentra asintomático, sin criterio de tratamiento para LLC.
Discusión
Se presenta una variedad poco frecuente de SR como es el linfoma de Hodgkin. Existen pocos estudios de tal entidad debido a la baja incidencia de la misma, pero la mayoría concluyen en que se tratan de personas de edad promedio 65 años, con un intervalo de 4,6 a 7,5 años entre el diagnóstico de LLC y SR.
En el SR tipo LH, las células de Reed-Sternberg (CRS) conservan el inmunofenotipo clásico que se observa en el LH de novo, manteniéndose la positividad para Pax 5, CD30 y CD15.
Desde el punto de vista histopatológico, el SR tipo LH se caracteriza por dos patrones distintos, tipo I y II.
En el tipo I las células de Reed-Sternberg coexisten con las células de la LLC, mientras que en el tipo II las CRS se presentan en un fondo inflamatorio que se observa comúnmente en el LH.
No se ha encontrado diferencias con respecto a la respuesta al tratamiento ni al pronóstico de la enfermedad en los dos tipos.
Se conoce que las CRS en el LH de novo surgen de una célula B post-centro germinal que ha sufrido una hipermutación en el gen de las inmunoglobulinas. Es por eso que se ha planteado la hipótesis que en el SR variante LH se podría encontrar la mutación del IGVH en las células leucémicas.
Además se ha evidenciado el antecedente de infección por el virus Epstein Barr (EBV) en un 67% de los casos. Sin embargo aún es controvertido si el estado del EBV condiciona la relación clonal entre la LLC y LH(2).
Los pacientes que desarrollaron SR posterior al tratamiento de LLC con esquemas basados en fludarabina presentaron evoluciones desfavorables(3).
La LLC con transformación en LH presenta peor pronóstico en comparación con los casos de novo. Los pacientes se vieron favorecidos con tratamiento quimioterápico ABVD(5,6). La tasa de respuesta varía de 40% a 60% y la mediana de SG es de 4 años(1).
Conclusión
Si bien el SR es una entidad poco frecuente dentro de la LLC, se debe considerar su búsqueda particularmente frente a pacientes que presenten progresión de adenopatías y aumento de LDH.
El diagnóstico de certeza se verá reflejado en la histopatología e inmunomarcación. Los pacientes con LLC que sufrieron transformación a LH, a pesar de presentar peor pronóstico, se benefician con esquemas estándar de LH.
Bibliografía
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